El organismo también corroboró que la paciente fue atendida en distintos momentos por médicos residentessin supervisión de especialistas responsables, además de que no se realizaron estudios clínicos pese a presentar un cuadro de infección, por lo que el seguimiento obstétrico resultó deficiente tras la ruptura de membranas.
Según la recomendación, estas omisiones agravaron el estado de salud de la mujer, favorecieron complicaciones obstétricas y tuvieron un impacto directo en el bienestar del recién nacido, quien posteriormente falleció.
Durante la entrevista con personal de la CNDH, la víctima relató que mientras se encontraba en labor de parto, personal médico hablaba por teléfono y le ordenaba "de manera muy grosera" que se callara y dejara de gritar.
La Comisión acreditó además que el parto ocurrió a las 9:00 horas del 27 de marzo de 2023, pero fue hasta alrededor de las 16:30 horas cuando el personal informó a los familiares sobre el estado de salud del bebé y, más tarde, les comunicó que no se pudo "hacer nada por la vida" del menor.
Ante estos hechos, la CNDH solicitó al IMSS reparar integralmente el daño a las víctimas directas e indirectas, brindar atención psicológica y tanatológica, así como colaborar en las investigaciones administrativas contra el personal médico involucrado.
También pidió implementar capacitación continua con perspectiva de género sobre derechos humanos de mujeres indígenas durante el embarazo, parto y puerperio para personal de Urgencias y Ginecobstetricia del Hospital Rural Bienestar 43, además de garantizar equipo de ventilación mecánica para recién nacidos y la presencia permanente de médicos especialistas capacitados y suficientes.