Muerte detrás del quirófano

Los decesos por "inadecuada atención médica" en los hospitales dependientes de la Ssa estatal continúan presentándose, siendo bebés las principales víctimas

Muerte detrás del quirófano

Pese a la documentación de omisiones, falta de personal médico e infraestructura por parte de la Comisión Estatal de Derechos Humanos (CEDH), los decesos por "inadecuada atención médica" en los hospitales dependientes de la Ssa estatal continúan presentándose, siendo bebés las principales víctimas.

De 2016 a la fecha, 17 personas fallecieron por una ""inadecuada atención médica" en hospitales adscritos a la Secretaría de Salud de Gobierno del Estado (Ssa), 12 bebés, tres madres, una mujer adulta y un menor de edad, hechos documentados por la Comisión Estatal de Derechos Humanos (CEDH) en 17 Recomendaciones. 

Si bien en cada nosocomio público a cargo de la Ssa, a diario hay fallecimientos de decenas de pacientes, entre bebés, niños, adolescentes, jóvenes, adultos o ancianos, los casos atendidos por la CEDH exponen violaciones a los Derechos Humanos de los pacientes, los cuales pudieron evitarse si "hubiera" existido la infraestructura o el personal médico requerido.  

Un caso preocupante. 

El Hospital General de Ciudad Valles, es el complejo hospitalario con más bebés fallecidos en el citado periodo, con un total de cuatro infantes muertos y una madre, pero con responsabilidad compartida con el Hospital Básico Comunitario de Xilitla en el deceso de un bebé.

Según el recuento de los documentos emitidos a Mónica Liliana Rangel Martínez, titular de la Ssa, dicho nosocomio se menciona en los archivos: 02/2016; 04/2016; 07/2016; 37/2016; 25/2019; y 26/2019. 

Los datos radicados en el expediente 2VQU-109/2017 de la Recomendación No. 25/2019, exponen que la madre de la hoy occisa, narró que a las 08:00 horas del 10 de abril de 2017, acudió al Centro de Salud "Ponciano Arriaga" donde la atendió la doctora que le dio seguimiento a su embarazo, quien la refirió al Hospital General de Ciudad Valles, por presentar preeclampsia no podía tener un parto natural.

Una vez en el nosocomio, al ser valorada por una doctora del "Módulo Mater" le indicó que no presentaba dilatación, pero su parto sería natural y no cesárea.

Describió que, después de la primera revisión esperó un lapso aproximado de cinco horas, que durante ese tiempo presentó dolor en brazo izquierdo, zumbidos en oídos, y la enfermera le indicó que tenía que esperar porque había más gente que necesitaba atención. 

A las 13:30 horas aproximadamente la pasaron a una cama; para ese entonces ya no presentaba dolores, y le dijeron que su bebé estaba bien. En la segunda revisión le indicaron que no dilataba y le suministraron medicamento.

Asimismo, un familiar expuso que a las 16:00 horas del 10 de abril, le permitieron pasar a visitarla, quien le dijo que ya estaba solicitando que la operaran, lo cual ocurrió hasta las 20:00 horas del 11 de abril de 2017. 

A su vez, la madre indicó que hasta el 12 de abril se le permitió ver a su hija en el área de infectología, percatándose que permanecía conectada a diferentes aparatos, y según la pediatra, la bebé había bebido mucho líquido y excremento, pero que no tenían el medicamento para sacar lo que había aspirado en el vientre materno.

Para el 13 de abril de 2017, personal médico le informó que su hija estaba muy grave, pues el medicamento que requería lo habían conseguido, pero que la niña había fallecido. Por ello, presentó una denuncia ante la Fiscalía General del Estado (FGE).

Carencia que mata.

El 11 de marzo de 2017, una mujer al encontrarse de tránsito en el municipio de Matehuala, requirió de atención médica debido a que presentaba dificultad respiratoria, por lo que fue trasladada al Hospital General de Matehuala, donde al ser valorada por especialista en medicina interna decidió su intubación orotraqueal y traslado al Hospital Central "Ignacio Morones Prieto" en situación de salud grave, desglosa la Recomendación No. 28/2018

A las 14:00 horas del 12 de marzo de 2017, la mujer afectada, acompañada por su hija, fue trasladada en ambulancia al Hospital Central, y quien estuvo asistida por un médico y enfermera y fue conectada a un tanque de oxígeno, el cual era indispensable para el traslado. 

Durante el trayecto la enfermera le informó al chofer que se habían quedado sin oxígeno, por lo que, el personal médico proporcionó oxígeno de manera manual y masajes en el pecho a la paciente.

Ante ello, la hija de la paciente se comunicó al sistema de emergencia 911, para solicitar el auxilio de una ambulancia, puesto que la enfermera no tenía forma de contactarse vía telefónica

Después de media hora de trayecto, finalmente llegaron al municipio de Soledad de Graciano Sánchez, a donde arribaron unos paramédicos de ambulancia, quienes le colocaron oxígeno, mediante un procedimiento de bombeo, para luego trasladarla al Hospital General de esa municipalidad, y de ahí al Hospital Central.

Una vez en el destino final previsto, presentó dos paros cardiorrespiratorios, diagnosticándosele hipertensión arterial sistémica, lesión renal aguda, síndrome de insuficiencia respiratoria de adulto severa y neumonía adquirida en la comunidad. 

En el certificado de defunción, se asentó que falleció el 25 de marzo de 2017 a causa de insuficiencia respiratoria hipercapnica de tres horas, hemorragia alveolar difusa de tres horas y neumonía atípica de 13 días de evolución.

Según la opinión de un perito especialista del Colegio de la Profesión Médica del Estado, puede concluirse que dicha atención no fue adecuada, en tanto que el vehículo de traslado no contaba en su equipo con un tanque portátil de oxígeno, como marca el numeral de la Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA-2013, Regulación de los Servicios de Salud. Atención Médica Hospitalaria. 

"No es posible determinar en el análisis de este expediente el motivo por el cual se carecía de este elemento, y si técnicamente hubiera sido suficiente para hacer funcionar el ventilador mecánico", matiza el Colegio. 

Doble tragedia

Debido a un control prenatal inadecuado, una mujer embarazada de 18 años de edad con 34 semanas de gestación y el producto fetal, fallecieron en el Hospital General de Rioverde, según consta en la Recomendación No. 10/2019. 

Los datos recabados en el expediente de queja 1VQU-1018/16, citan que el 22 de octubre de 2016 la mujer comenzó a sentirse mal de salud con motivo de su embarazo, y fue hasta las 06:30 horas, que con apoyo de su familia logró trasladarse al citado nosocomio, debido a que, en la comunidad de San Pedro del municipio de Santa Catarina, no cuentan con ambulancia y que para atención médica sólo existe una clínica IMSS-Prospera.

Debido a la condición de la paciente, a las 09:37 horas del 22 de octubre de 2016 falleció a causa de edema agudo de pulmón, emergencia hipertensiva, eclampsia severa al cursar primer embarazo de término de 8 meses.

A su vez, el certificado de muerte fetal fechado a 23 de octubre de 2016, asentó que el producto de gestación de la madre presentó muerte fetal, a causa de insuficiencia útero placentaria.

Por el fallecimiento, el padre de la joven presentó denuncia penal en la Unidad de Investigación y Litigación de la entonces Procuraduría General de Justicia del Estado (PGJE) en Rioverde.

Muerte anticipada. 

Otro ejemplo se detalla en la Recomendación No. 01/2017, donde se relata que una mujer embarazada acudió a las 19:00 horas del 15 de noviembre de 2015, al Hospital General de Matehuala al presentar dolor en el vientre y sangrado relacionado con su embarazo.

Indica que en ese momento no recibió la atención médica, porque no se contaba con personal médico que le brindara la atención inmediata, que la enfermera la revisó de la presión arterial, estatura y peso del producto, quien le manifestó que su bebé estaba en movimiento, pero sus contracciones duraban menos tiempo, por lo que le indicaron que esperara en enfermería en el área de patología, "porque no había médico". 

Posterior a ello, fue revisada por dos médicos, uno refirió que no había realizado ultrasonido, pues no sabía utilizar el equipo, y al practicarlo le informaron que su bebé no tenía suficiente oxígeno, por lo que sería intervenida de urgencia.

Tras la realización de la cesárea no le informaron que su bebé había fallecido y fue hasta después que un médico le dijo que se obtuvo producto óbito -muerte fetal que ocurre en un embarazo tardío- de 36 semanas de gestación con sufrimiento fetal agudo. 

Gasto innecesario 

En las Recomendaciones 21/2016, 03/2018 y 12/2019, el organismo autónomo local no reportó personas fallecidas, pero sí afectadas por la insuficiencia de material o por no llevarse a cabo de forma efectiva los protocolos de intervención.

Por ejemplo, en la 21/2016 21/2016, una mujer tratada en operación en el Hospital General de Matehuala, resultó quemada en la operación por aparente disfunción del cauterio que se utiliza para la cirugía.

O bien, la 03/2018, el 08 de junio de 2016, una señora acudió al Hospital General de Ciudad Valles, debido a que su hijo presentaba un intenso dolor en el estómago y espalda, por lo que fue ingresado a urgencias, donde solamente le suministraron suero y medicamento para el dolor sin que se le realizara ningún estudio o análisis, abdomen agudo (apendicitis). Al final, ante la nula atención, que era de urgencia, se vio obligada a llevarlo a una institución particular.  

Dictamen colegiado 

Si bien en el desglose de algunos de los documentos donde se narran diversas omisiones, expuestas por las investigaciones de la CEDH, los demás asuntos resumen prácticamente las mismas violaciones de Derechos Humanos a las y los pacientes ya fallecidos.  

En resumen, los diversos dictámenes de las opiniones de peritos especialistas del Colegio de la Profesión Médica del Estado (CPME), a petición de la CEDH –que carece de éstos expertos-, concluyen –salvo excepciones de ciertos casos- que las prácticas médicas no han sido de forma adecuada, oportuna, completa y eficaz. 

Entre las irregularidades que han detectado varían, pero algunas de ellas son: falta de aplicación de la normativa correspondiente; no establecer diagnósticos; deficiencia en el tiempo de espera, información adecuada, así como los resultados; y deficiente control prenatal.

"Las omisiones que se presentaron eran previsibles si se hubiera aplicado las normativas correspondientes y se contara con la infraestructura necesaria para poder llevar a cabo los procedimientos indicados en su momento", sentenció la opinión experta del CPME en una de las recomendaciones.